Transfusion de guerre : une géostratégie du sang

Par le Dr Elisabeth Durieux-Roussel

Docteur en médecine, biologiste médicale, spécialisée en immuno-hématologie avec une expertise en biologie moléculaire. Titulaire du diplôme universitaire de transfusion sanguine et d’un DEA de biologie moléculaire. Après avoir exercé à Châteauroux, Bourges, Marseille et Lille, elle occupe désormais des fonctions au siège de l’EFS à Paris. Auteure de 32 publications scientifiques. Ancienne adjointe au maire de Châteauroux déléguée à la santé publique.

« Car l’âme de la chair est dans le sang. » — Lévitique (17.11)

Le 11 novembre 2023, quelque part dans une tranchée ukrainienne, un médecin de combat de la brigade Azov ouvre sa trousse. Son camarade se vide de son sang. Il n’y a ni hélicoptère, ni hôpital à proximité, ni chirurgien. Il y a un thermos, un appareil portable et du sang prélevé sur un soldat présent sur place. Il transfuse. Le blessé survit.

Ce geste, banal dans un bloc opératoire, était illégal en Ukraine six mois plus tôt. Il a fallu une guerre totale pour que la loi rattrape la réalité du terrain. C’est à cette frontière, entre la médecine et la guerre, entre le droit et l’urgence, que se joue depuis plus d’un siècle l’histoire de la transfusion sanguine en temps de conflit. L’histoire de la transfusion ne s’écrit pas dans les laboratoires. Elle s’écrit sur les champs de bataille, portée par des médecins qui ont compris avant les autres qu’en guerre le sang constitue l’une des premières ressources stratégiques.

Le 16 octobre 1914, à l’hôpital de Biarritz, le soldat Colas donne son sang directement au caporal Legrain, arrivé exsangue du front. Le geste demeure rudimentaire, bras contre bras, artère contre veine, mais l’essentiel est là et la transfusion sanguine moderne vient de naître.

Dès 1917, le docteur Jeanbrau réalise la première transfusion de sang citraté anticoagulé. Le citrate, chélateur du calcium, neutralise le processus naturel de la coagulation sanguine. Privé de calcium, le sang reste liquide, il peut désormais être stocké, transporté et utilisé au moment où le blessé en a besoin. C’est une révolution : la transfusion n’est plus condamnée à l’immédiateté.

Cette avancée rend possible une évolution majeure, toujours au cœur de la médecine transfusionnelle contemporaine : par centrifugation, le sang total prélevé chez le donneur est séparé en trois phases. Les globules rouges se conservent quarante-deux jours à 4 °C. Le plasma se conserve deux ans sous forme lyophilisée ou trois ans congelé à moins 25 °C. Les plaquettes, plus fragiles, ne survivent que sept jours entre 20 et 24 °C sous agitation lente et constante. Cette séparation s’est imposée pour quatre raisons majeures : la logique thérapeutique du « juste produit », l’optimisation des ressources en permettant à une même poche de bénéficier à plusieurs patients, la sécurité transfusionnelle grâce à la qualification spécifique de chaque composant, et enfin le développement de l’industrie pharmaceutique fondée sur le fractionnement du plasma.

La Seconde Guerre mondiale constitue un accélérateur majeur dans l’organisation de la chaîne transfusionnelle. En Afrique du Nord, les médecins-commandants Jean Julliard et Stora créent les premiers organismes militaires structurés de transfusion, consistant à collecter, conserver et distribuer le sang au plus près du front.

Dans l’après-guerre, Arnault Tzanck, dermatologue de formation devenu depuis les années 1920 l’un des grands pionniers français de la transfusion sanguine, contraint à l’exil au Chili sous Vichy avant de rejoindre les Forces françaises combattantes en 1944, joua un rôle essentiel dans l’organisation moderne de la transfusion en France, faisant le lien entre l’expérience civile accumulée avant-guerre et les besoins du soutien médical militaire.

En novembre 1945, la structure civilo-militaire se sépare. D’un côté naît le Centre national de transfusion sanguine. De l’autre apparaît le Centre de transfusion sanguine des armées, le CTSA. Une bifurcation fondatrice qui structure encore aujourd’hui l’organisation transfusionnelle française. Au début des années 1950, le commandant Hénaff rapatrie en France la technologie de la lyophilisation du plasma. Les Américains, qui la maîtrisaient alors, finiront par perdre ce savoir-faire. Ce sont aujourd’hui les Français, depuis Clamart, qui le leur revendent.

Seul organe liquide du corps humain, le sang transporte l’oxygène vers chaque cellule grâce à l’hémoglobine contenue dans les globules rouges. Sans cet apport, le cerveau subit des dommages irréversibles en quelques minutes. Sur un champ de bataille, un soldat frappé par un éclat d’obus peut perdre jusqu’à 40 % de son volume sanguin en moins de dix minutes. Sans transfusion dans l’heure qui suit, la « triade létale » s’installe progressivement : hypothermie, acidose, coagulopathie. Le blessé entre alors dans un cercle vicieux : plus il saigne, plus son état se dégrade, et plus il devient difficile de le sauver.

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Afghanistan : l’école du feu

L’Afghanistan fut pour la médecine militaire occidentale bien davantage qu’un théâtre d’opérations. Ce fut un laboratoire à ciel ouvert dont chaque enseignement a directement façonné la doctrine transfusionnelle actuelle du Service de santé des armées. Sur le terrain, le « sang total » prélevé chez le donneur, non séparé en trois phases, s’est imposé comme le produit de réanimation le plus simple et souvent le plus efficace. Un seul produit. Une seule transfusion. L’ensemble des fonctions essentielles restaurées simultanément.

Des conteneurs isothermes baptisés « Golden Hour » — nom faisant référence à « l’heure d’or » suivant une blessure grave durant laquelle une prise en charge rapide augmente fortement les chances de survie — furent déployés afin de maintenir les poches de sang à bonne température dans des environnements désertiques et montagneux particulièrement contraignants. Avec les missions « Vampire », dispositif développé pour permettre des transfusions sanguines directement à bord des hélicoptères d’évacuation médicale, les premières transfusions en vol furent réalisées dès le 5 juin 2012.

C’est également en Afghanistan qu’a été formalisé et réglementé le concept de Walking Blood Bank, littéralement « la banque de sang qui marche ». L’idée est d’une simplicité radicale. Plutôt que d’attendre des produits sanguins acheminés depuis l’arrière, les poches de sang sont prélevées directement sur les soldats présents sur place, sélectionnés et aptes au don, afin de transfuser immédiatement un camarade blessé. Pas de chaîne du froid complexe. Pas d’attente logistique. Pas d’infrastructure lourde. La banque de sang fait partie de l’unité elle-même. La France, les États-Unis et le Royaume-Uni ont intégré cette approche à leur doctrine militaire.

Encore faut-il que ce sang prélevé sur le soldat-donneur soit compatible avec celui du blessé. Le groupe O est dit universel car dépourvu des antigènes A et B : il peut être transfusé à n’importe quel receveur sans risque de réaction immunitaire majeure. C’est pourquoi la transfusion militaire repose sur le groupe O. La déleucocytation consiste à éliminer les globules blancs par filtration. C’est ce que désigne le STOD — Sang Total O Déleucocyté — produit que le médecin de combat prélève sur un soldat-donneur dans le cadre du Walking Blood Bank, et que le CTSA prépare et achemine vers les théâtres d’opérations.

L’expérience afghane a ainsi rappelé une réalité simple : sur le champ de bataille, la sophistication technique ne remplace jamais la proximité logistique. Le meilleur produit sanguin est parfois simplement celui qui arrive à temps.

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Ukraine : la guerre réécrit la médecine de combat

L’Ukraine a rappelé aux armées occidentales une vérité qu’elles avaient parfois eu tendance à oublier : la guerre de haute intensité consomme du sang à une échelle industrielle. Dès les premières semaines du conflit, les besoins transfusionnels augmentent de 60 %. Pour répondre à la demande, en une semaine seulement, plus de 25 000 personnes se précipitent pour s’inscrire au don du sang.

La Russie comprend rapidement la valeur stratégique de cette ressource. En juillet 2023, les forces russes frappent le centre de transfusion sanguine de Kupiansk. Volodymyr Zelensky dénonce alors un crime de guerre. Détruire des réserves de sang ne consiste pas seulement à frapper une infrastructure médicale. C’est condamner des blessés à mourir avant même d’atteindre un bloc opératoire.

Avant la guerre déjà, près des deux tiers des patients ukrainiens ne recevaient pas de transfusion à temps, voire n’en recevaient aucune — héritage d’un système largement décentralisé, peu structuré, fondé sur des dons spontanés et irréguliers directement issus des pratiques soviétiques. Sous la pression des pertes massives et face à une pénurie critique de personnel médical dans des hôpitaux militaires débordés, Kiev finit par adapter son cadre légal. Par résolution du 30 juin 2023, l’Ukraine autorise des personnels non médicalement qualifiés à réaliser certaines transfusions dans des conditions opérationnelles spécifiques.

Une décision qui aurait semblé impensable en temps de paix. Une décision rendue inévitable par la réalité du front. Cette évolution vise précisément à encadrer juridiquement la logique du Walking Blood Bank. En autorisant des non-soignants à transfuser, l’Ukraine officialise ce que la nécessité imposait déjà : lorsque la chaîne logistique est rompue, lorsque les hélicoptères ne volent plus et que les chirurgiens sont débordés, le sang le plus accessible reste parfois celui qui circule dans les veines du copain.

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Israël : la guerre comme état permanent

Israël a construit son système transfusionnel autour d’un postulat que d’autres nations hésitent encore à assumer pleinement : la guerre n’est pas une exception. Elle constitue un état durable. Le Magen David Adom assure 97 % de l’approvisionnement sanguin des hôpitaux israéliens et 100 % du sang utilisé par l’IDF (Tsahal).

Inauguré le 2 mai 2022 à Ramla, le centre Marcus illustre cette philosophie stratégique. Construit sous terre, fonctionnant de manière autonome grâce à des générateurs indépendants, conçu pour résister aux missiles, aux séismes ainsi qu’aux attaques chimiques et biologiques, il matérialise une idée simple : protéger les infrastructures transfusionnelles revient à protéger la capacité même d’un pays à faire la guerre.

Ce modèle pose une question directe à la France, dont les réserves sont réparties dans treize établissements régionaux de l’Établissement français du sang. Cette dispersion offre une protection raisonnable dans un conflit conventionnel classique. Mais dans un environnement dominé par les drones, les frappes coordonnées, les attaques simultanées sur des infrastructures critiques, les cyber-attaques et les sabotages, cette logique demeure-t-elle suffisante ? Comment empêcher demain un essaim de drones visant plusieurs centres de stockage en quelques heures ?

Le 7 octobre 2023, le dispositif israélien a été mis à rude épreuve, mais en moins de trente-six heures, le Magen David Adom collecte 8 000 poches de sang, soit l’équivalent de huit journées normales. L’afflux est tel que le centre doit temporairement suspendre les dons pour certaines catégories non prioritaires. Là où l’Ukraine souffre d’un manque critique, Israël fait face à un phénomène inverse, celui d’un excès soudain. Deux réalités différentes. Deux cultures de préparation à la guerre.

France : une avance réelle, des vulnérabilités persistantes

La France dispose d’atouts transfusionnels que peu de pays peuvent revendiquer. Le Centre de transfusion sanguine des armées, le CTSA, demeure le seul établissement français capable de produire du plasma lyophilisé, le PLYO. Transportable sans chaîne du froid, il permet d’assurer les premiers gestes de réanimation chirurgicale que ce soit au cœur du désert sahélien comme dans les altitudes extrêmes de l’Hindu Kush — faisant de la France une nation disposant d’une autonomie transfusionnelle remarquable sur l’ensemble de ses théâtres d’opérations.

La doctrine militaire française repose aujourd’hui sur une combinaison raisonnée alliant plasma lyophilisé (PLYO) et sang total O déleucocyté (STOD), lorsque les conditions opérationnelles sont dégradées au point de rendre toute logistique d’approvisionnement impossible. La rapidité n’a pas été obtenue au prix de la sécurité biologique : avant toute transfusion de sang total en opérations extérieures, un prélèvement est systématiquement effectué sur le receveur puis transmis au CTSA pour des sérologies rétroactives. Entre 2010 et 2015, 583 poches de sang total et 1 689 poches de plasma lyophilisé furent transfusées en opérations extérieures sans qu’aucun événement indésirable majeur ne soit signalé chez les receveurs.

« Le sang n’est pas seulement un produit médical. C’est un facteur de résilience opérationnelle, un instrument de souveraineté et un enjeu vital sur le champ de bataille. »

Une convention signée dès 2005 entre l’Établissement français du sang et le CTSA harmonise les collectes et accorde une priorité opérationnelle au CTSA sur les sites militaires. En juillet 2017, un accord d’approvisionnement en plasma renforce encore cette coopération, en intégrant explicitement les activités opérationnelles, la recherche et la gestion de crise.

Pourtant, cette avance présente des fragilités. Vingt années de contraintes budgétaires ont laissé des traces. En février 2023, le CTSA a dû lancer un appel d’urgence aux militaires face à un niveau de réserves particulièrement bas et à une baisse marquée du nombre de donneurs. La Cour des comptes le relevait dès 2023 : le Service de santé des armées demeure performant, mais fragile.

Une deuxième vulnérabilité demeure : la dépendance extérieure. Près de 65 % des médicaments dérivés du plasma utilisés en France proviennent de l’étranger — immunoglobulines, albumine, facteurs de coagulation. En temps de paix, il s’agit d’une tension. En temps de guerre, cela pourrait devenir une rupture. Le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies a inauguré fin 2025 une nouvelle usine à Arras destinée à tripler les capacités de production. Un premier pas. Mais pas encore l’autosuffisance.

L’opération Serval au Mali en 2013 a démontré ce que le système français pouvait accomplir : le CTSA était alors parvenu à acheminer du plasma lyophilisé en moins de soixante-douze heures à plus de 5 000 kilomètres de Clamart. La doctrine fonctionne. La question est désormais celle des moyens.

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Le sang de demain : innovations et perspectives

Face à ces défis, la recherche avance. Le conflit ukrainien a conduit le CTSA à identifier plusieurs axes de développement : le retour du sang total dans les situations dégradées, le développement du VeliPod — prototype américain de dessiccation du plasma capable de produire vingt-quatre poches de plasma sec en quarante-huit heures — et la lyophilisation mobile directement exploitable sur le théâtre d’opérations.

Sur le terrain de la recherche fondamentale, les innovations accélèrent. L’ErythroMer américain, poudre lyophilisée d’hémoglobine humaine encapsulée, universelle et reconstituable en quelques minutes, bénéficie déjà d’un soutien massif. Les Hemoglobin Vesicles japonaises sont entrées en essais cliniques humains. Les armées de l’OTAN expérimentent désormais des drones pour acheminer des produits sanguins vers des positions avancées. La chaîne transfusionnelle de demain pourrait combiner substituts artificiels, drones logistiques et plasma lyophilisé. Une médecine toujours plus mobile. Toujours plus proche du combattant — et donc, irrémédiablement, plus proche de l’ennemi.

Le donneur civil : premier maillon stratégique

Derrière chaque soldat transfusé sur un champ de bataille se trouve un citoyen ayant donné son sang en temps de paix. Le CTSA a besoin d’environ 110 donneurs quotidiens. Or les plaquettes ne se conservent qu’une semaine, les globules rouges quarante-deux jours. Constituer des réserves durables demeure structurellement impossible. Le don du sang n’est donc pas uniquement un acte humanitaire. Il participe directement à la résilience nationale.

Après les attentats de novembre 2015, certaines « maisons du don » avaient dû temporairement fermer face à l’afflux massif de donneurs. Mais cet élan finit toujours par retomber. C’est pourquoi le CTSA et l’Établissement français du sang privilégient la régularité. Le don exceptionnel est précieux. Le don régulier est indispensable.

Le sang ne ment pas

La France dispose aujourd’hui de l’un des systèmes transfusionnels militaires les plus robustes et les plus innovants au monde. Son plasma lyophilisé est recherché. Ses protocoles opérationnels ont fait leurs preuves. Son articulation civilo-militaire constitue un modèle rare. Mais cette avance n’a de valeur que si elle est entretenue, financée et transmise — aux médecins, aux militaires, aux donneurs.

Car le sang ne se stocke pas. Il se donne. Régulièrement. Avant même qu’on en ait besoin. Et dans les guerres qui menacent, ce geste ordinaire pourrait rester l’acte médical le plus stratégique qui soit.